Konsenzus odborníkov o postexpozičnej profylaxii besnoty u detí (vydanie 2025)

Deti patria k populácii s vysokým rizikom vystavenia sa besnote. Kvôli fyziologickým a psychickým vlastnostiam detí, ako aj slabej schopnosti sebaobrany sú deti náchylné na vážne uhryznutie hlavy, tváre alebo viacerých miest tela s vyšším rizikom prepuknutia choroby. Okrem toho má postexpozičná profylaxia (PEP) proti besnote u detí svoje vlastné charakteristiky pri liečbe rán, aplikáciivakcíny proti besnotea pasívne imunizačné činidlá. Na riešenie aktuálnych problémov nekonzistentného poznania a neštandardizovaného manažmentu v praxi PEP pre besnotu u detí v Číne zorganizovala Pracovná komisia pre prevenciu a kontrolu besnoty Čínskej asociácie preventívnej medicíny, pobočka pre liečbu zranení zvierat Čínskej asociácie zdravotníckych záchranárov a pobočka pre prevenciu a liečbu zranení zvierat a akútnych infekčných chorôb Pekinskej asociácie integračnej medicíny. Na základe komplexného vyhľadávania a hodnotenia najnovších výskumných dôkazov doma a v zahraničí a s odkazom na príslušné normy a usmernenia v kombinácii s klinickými skúsenosťami s PEP pre besnotu u detí v Číne bol tento konsenzus formulovaný s cieľom komplexne zlepšiť úroveň riadenia PEP pre besnotu u detí v Číne.

Predslov

Besnota je zoonotické infekčné ochorenie spôsobené infekciou vírusmi rodu Lyssavirus z čeľade Rhabdoviridae, zvyčajne spôsobené infekciou vírusom besnoty [1]. Besnota je väčšinou charakterizovaná špecifickými klinickými prejavmi, ako je hydrofóbia, aerofóbia, kŕče hltanových svalov a progresívna paralýza. V súčasnosti neexistuje účinná klinická metóda liečby. Po rozvinutí ochorenia je úmrtnosť takmer 100 %, čo predstavuje vážnu hrozbu pre ľudský život a zdravie [2]. Expozícia besnote znamená pohryznutie, poškriabanie alebo olízanie slizníc alebo zlomenej kože besným zvieraťom, zvieraťom podozrivým z besnoty alebo hostiteľským zvieraťom, ktorého zdravotný stav nemožno určiť, alebo ak máte otvorené rany alebo sliznice v priamom kontakte so slinami alebo tkanivom, ktoré môže obsahovať vírus besnoty [3]. Postexpozičná profylaxia (PEP) pre besnotu je hlavným preventívnym a kontrolným opatrením vrátane manažmentu rán, očkovania proti besnote a použitia pasívnych imunizačných činidiel proti besnote. Štandardizovaný manažment PEP môže zabrániť vzniku ochorenia [4].

Okrem Antarktídy je besnota rozšírená na všetkých kontinentoch. WHO odhaduje, že každý rok zomiera na besnotu asi 59 000 ľudí. Ázia a Afrika sú veľmi endemické pre besnotu s najvyšším počtom úmrtí. Ázia má asi 30 000 úmrtí na besnotu ročne, pričom India má najťažšiu chorobu, s asi 20 000 úmrtiami ročne [2, 5]. Od roku 2007 dosiahla práca v oblasti prevencie a kontroly besnoty v Číne postupný pokrok, pričom hlásené prípady klesali 17 po sebe nasledujúcich rokov na celoštátnej úrovni. V roku 2024 však bolo na celoštátnej úrovni hlásených celkovo 167 prípadov, čo predstavuje nárast o 36,9 % v porovnaní s rokom 2023, čo naznačuje, že dynamika prenosu alebo účinnosť prevencie a kontroly sa mohli zmeniť [6].

V oblastiach s endemickým výskytom besnoty sa vystavenie besnote spôsobené uhryznutím psom vyskytuje väčšinou u detí [7-9]. Deti sú zároveň populáciou s vysokým výskytom besnoty. Podľa štatistík sa asi 40 % prípadov besnoty vyskytuje u detí mladších ako 15 rokov v Ázii a Afrike [10]. Podľa štúdie o demografických charakteristikách prípadov besnoty v Číne v rokoch 2005 až 2024 predstavovala veková skupina 6 – 20 rokov 14,9 %, čo je druhé miesto [6]. Keďže v súčasnosti neexistuje žiadne špecializované a komplexné usmernenie alebo norma, ktorá by sa špecificky zaoberala PEP pre deti v Číne, expertná skupina tohto konsenzu na základe existujúcich dôkazov podložených lekárskych dôkazov doma a v zahraničí v kombinácii s klinickou praxou dosiahla konsenzus o relevantnom obsahu PEP pre besnotu u detí v Číne s cieľom poskytnúť vedecké a štandardizované odporúčania pre klinickú prácu.

I. Metódy rozvoja konsenzu

Vývojový tím tohto konsenzu pozostával zo 132 odborníkov vybraných z relevantných odborných oblastí v Číne, vrátane urgentnej chirurgie, prevencie a kontroly infekčných chorôb a diagnostiky a liečby poranení zvierat, ktorí boli ochotní podieľať sa na vývoji konsenzu. Členmi tímu boli vedúci experti, experti na písanie, experti na recenzie a pracovné sekretárky.

Pod vedením popredných odborníkov, píšuci odborníci systematicky prehľadávali literatúru súvisiacu s PEP pre besnotu u detí publikovanú doma aj v zahraničí, kombinovali s klinickou praxou v Číne a rozhovormi s praktickými lekármi a nakoniec vytvorili systém klinických otázok, ktorým sa má tento konsenzus venovať.

Odborníci na písanie vykonali štruktúrovanú analýzu klinických otázok na princípe PICO (P: Populácia/Pacient, I: Intervencia, C: Kontrola/Porovnanie, O: Indikátory výsledku) a komplexne použili voľné slová a predmetové slová na systematické vyhľadávanie literatúry. Vyhľadávané databázy literatúry: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP a Wanfang Data Knowledge Service Platform. Kľúčové slová vyhľadávania v angličtine: pediatrické, deti, besnota, postexpozičná profylaxia, PEP, uhryznutie zvieratami, vakcína. Kľúčové slová čínskeho vyhľadávania: deti, besnota, zranenie zvierat, prevencia expozície, vakcína. Čas vyhľadávania: od vytvorenia databázy do októbra 2025. Zahrnuté typy literatúry pokrývali oficiálne publikované relevantné normy, usmernenia, konsenzus odborníkov, súhrny dôkazov, systematické prehľady a pôvodné štúdie. Potom, čo odborníci dokončili organizáciu tabuľky dôkazov, na klasifikáciu dôkazov a hodnotenie klasifikácie odporúčaní sa použila metóda GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) (Tabuľka 1). 15. novembra 2025 sa vo Wu-chane uskutočnilo offline odborné diskusné stretnutie. Vzhľadom na faktory, ako sú preferencie a hodnoty pacientov v Číne, klady a zápory intervencií, lekárska dostupnosť, rovnosť a klinická použiteľnosť, bolo vytvorených 14 predbežných odporúčaní. Pracovné sekretárky sa riadili modifikovaným princípom Delphi a vykonávali dotazníkové prieskumy s odborníkmi na hodnotenie, pričom diskutovali a upravovali každé odporúčanie položku po položke. Každé odporúčanie bolo stanovené iba vtedy, ak získalo súhlas od ≥ 90 % odborníkov na hodnotenie.

Tento konsenzus bol zaregistrovaný na platforme International Practice Guidelines Registration and Transparency Platform s registračným číslom PREPARE-2025CN1504.

II. Charakteristika expozície besnote u detí

Z hľadiska kognície správania sú deti prirodzene zvedavé, aktívne a ochotné kontaktovať rôzne zvieratá, ale nemusia byť schopné správne posúdiť emócie zvierat (napríklad strach, varovanie atď.) a nevhodne zvieratá dráždiť. Deti majú slabé vedomie sebaobrany, nedokážu včas identifikovať nebezpečné situácie a nemajú schopnosť sebaobrany, čo ich robí náchylnejšími na útoky zvierat a dokonca u nich dochádza k vážnym zraneniam na viacerých miestach tela [11-12]. Po napadnutí zvieratami môžu deti znášať okrem fyzických zranení aj obrovský psychický tlak. Môžu sa rozhodnúť skryť fakty zo strachu, že budú pokarhaní, neinformovať opatrovníkov o svojich zraneniach a odkladať lekárske návštevy [13]. Malé deti majú nedostatočnú schopnosť jazykového prejavu a často sú po úraze vo veľmi napätom stave, nie sú schopné presne opísať proces, čas a situáciu so zvieratami pri poranení zvieratami počas lekárskych návštev, čo pre lekárov prináša určité problémy pri posudzovaní úrovne expozície, hodnotení rizika a rozhodovaní o plánoch manažmentu. Okrem toho malé deti zle znášajú bolesť. Fyzikálne vyšetrenie, ošetrenie rán, očkovanie a aplikácia pasívnych imunizačných činidiel sú často sprevádzané plačom a nízkou spoluprácou, čo môže viesť k vynechaniu rán, neúplnému zavlažovaniu a debridementu a neschopnosti lokálne použiť pasívne imunizačné činidlá proti besnote, čo si vyžaduje osobitnú pozornosť.

Z hľadiska fyziológie a psychológie sú malé deti vo všeobecnosti nízkeho vzrastu, relatívne blízko k veľkým cicavcom. Po napadnutí sa ľahko uhryznú alebo poškrabú na hlave, tvári, krku, horných končatinách a iných častiach. Štúdie ukázali, že hlava, tvár a krk sú najčastejšími miestami uhryznutia u detí pohryznutých psom [14-15]. Hlava, tvár a krk majú hustú nervovú distribúciu a krátku absolútnu vzdialenosť od centrálneho nervového systému, s krátkou inkubačnou dobou besnoty a vysokým rizikom nástupu ochorenia [2]. Detská pokožka a sliznice sú relatívne jemné, náchylnejšie na poškodenie, krvácanie a iné pomerne závažné vystavenia. Zranenia zvierat u detí môžu spôsobiť psychické problémy. U niektorých detí sa rozvinie strach zo zvierat, úzkosť, poruchy spánku atď., v ťažkých prípadoch sa dokonca môže vyvinúť posttraumatická stresová porucha (PTSD) [16]. Akonáhle sa jazvy vytvoria na exponovaných častiach, ako je hlava a tvár detí, môžu tiež ovplyvniť duševné zdravie. Preto sa u detí vystavených besnote treba zamerať na duševné zdravie a v prípade potreby by sa mala vykonať psychologická intervencia [17].

III. Klasifikácia rizika a hodnotenie vystavenia deťom besnote

Odporúčanie 1: U detí vystavených besnote by sa malo vykonať komplexné hodnotenie striktne podľa národných noriem na základe stavu rany, poranenia zvieraťa a vlastného imunitného stavu dieťaťa, aby sa určila úroveň vystavenia besnote. (Úroveň dôkazu: A, Sila odporúčania: Silné odporúčanie)

K vystaveniu besnote bežne dochádza prostredníctvom škrabancov a uhryznutí od hostiteľských zvierat besnoty, zlomenej kože alebo slizníc, ktoré sa dostanú do kontaktu so slinami a sekrétmi hostiteľských zvierat. V zriedkavých prípadoch môže ako expozičné cesty pre infekciu vírusom besnoty slúžiť aj transplantácia orgánov a inhalácia aerosólu (napríklad prevádzkové materiály obsahujúce vysoké koncentrácie vírusu besnoty v laboratóriách alebo činnosti v jaskyniach s vysokou hustotou netopierov besnoty) [18].

Podľa ustanovení „Špecifikácie práce na prevenciu a likvidáciu vystavenia besnote (vydanie 2023) je vystavenie besnote rozdelené do troch úrovní, pričom pre rôzne úrovne sa prijímajú rôzne opatrenia manažmentu [3]:

Stupeň I expozície: Kontakt so zvieratami alebo ich kŕmenie alebo olizovanie neporušenej kože. Tí, ktorí sú odhodlaní byť vystavení úrovni I, by mali vyčistiť kontaktné miesto bez lekárskej starostlivosti.

Stupeň II expozície: Holá koža je ľahko pohryzená alebo menšie škrabance/odreniny bez zjavného krvácania. Stupeň II expozície vyžaduje liečbu rán a očkovanie proti besnote. V prípade expozície úrovne II so závažnou imunodeficienciou alebo expozície úrovne II na hlave a tvári, keď nemožno určiť zdravotný stav poškodzujúceho zvieraťa, by sa manažment mal riadiť expozičnými protokolmi úrovne III.

Stupeň III expozície: Jednorazové alebo viacnásobné prenikajúce kožné uhryznutia alebo škrabance, olízanie zlomenej kože alebo otvorené rany alebo sliznice kontaminované slinami alebo tkanivom alebo priamym kontaktom s netopiermi. Osoby, u ktorých sa zistí expozícia na úrovni III, by sa mali podrobiť liečbe rán, injekcii pasívnych imunizačných činidiel proti besnote a očkovaniu proti besnote.

Je potrebné osobitne poznamenať, že „klasifikácia rizika vystavenia besnote“ nie je ekvivalentná „klasifikácii rán“. Okrem zváženia stavu rany je potrebné zvážiť aj charakteristiky zraňujúceho zvieraťa a imunitný stav exponovanej osoby [19].

V posledných rokoch niektorí vedci navrhli definovať extrémne závažnú expozíciu, ako sú silné uhryznutia na hlave, tvári a krku alebo viacnásobné uhryznutie po celom tele, o ktorých sa klinickí lekári domnievajú, že s vysokou pravdepodobnosťou prenášajú vírus besnoty, ako expozíciu úrovne IV. Okrem včasnej vakcinácie proti besnote by sa mala vykonávať prísnejšia liečba rany a mala by sa použiť plná dávka ľudského imunoglobulínu proti besnote (HRIG) alebo monoklonálnej protilátky proti vírusu besnoty (RmAb) vypočítaná podľa telesnej hmotnosti [20]. Na základe charakteristík expozície besnoty u detí má klasifikácia expozície úrovne IV pozitívny praktický význam pre závažnú PEP besnotu, ku ktorej sú deti náchylné.

Odporúčanie 2: U detí s expozíciou besnote by sa pri zbere anamnézy mal okrem pýtania dieťaťa požiadať aj sprevádzajúci dospelých. Telo dieťaťa by malo byť úplne vystavené na komplexné a podrobné fyzikálne vyšetrenie, aby sa predišlo vynechaným ranám. (Úroveň dôkazu: B, Sila odporúčania: Silné odporúčanie)

Pri klasifikácii a hodnotení rizika besnoty u detí je potrebné vziať do úvahy významné charakteristiky, ktoré odlišujú vystavenie detí besnote od dospelých:

① Pri zhromažďovaní anamnézy by sa lekári mali okrem toho, že sa dieťaťa pýtajú dieťaťa, podrobne informovať aj o procese poranenia (ako je spúšťač útoku zvieraťa, či išlo o aktívny útok, či nebolo zranených viacero ľudí atď.) a o situácii so zvieraťom (napríklad o druhu zvieraťa, či bolo pod dohľadom, či bolo očkované veterinárnym lekárom).vakcína proti besnote, zdravotný stav a pod.). Zároveň by sa tiež mali podrobne opýtať sprevádzajúcich dospelých na históriu očkovania dieťaťa proti besnote, históriu očkovania proti tetanu a históriu základných ochorení.

② Aby ste sa vyhli vynechaným ranám, odporúča sa úplne vystaviť telo dieťaťa na podrobné fyzikálne vyšetrenie. Kľúčové oblasti vyšetrenia zahŕňajú oblasti pokryté vlasmi, za ušami, medzi prstami na rukách a nohách, oblasť perinea a iné oblasti, ktoré sa dajú ľahko vynechať.

③ Vzhľadom na nedostatočné povedomie detí o nebezpečenstve netopierov je pravdepodobnejšie, že prídu do kontaktu s netopiermi ako dospelí, a škrabance a uhryznutia netopiermi môžu byť príliš malé na to, aby sa dali zistiť [21-23]. Preto by deti s priamym kontaktom s netopiermi mali byť veľmi ostražití. Aj keď v mieste kontaktu nie je viditeľné žiadne zjavné poškodenie kože alebo slizníc, WHO aj CDC USA odporúčajú liečbu podľa expozície úrovne III [2, 24].

IV. Zásady manažmentu rán pri vystavení deťom besnote

Odporúčanie 3: Pri hlbokých a veľkých ranách po expozícii besnote u detí sa odporúča použiť na výplach profesionálne irigačné zariadenie a pred výplachom treba vykonať lokálnu anestéziu. V prípade hlbokých a veľkých rán na hlave a tvári alebo viacerých rán po celom tele sa výplach môže vykonať v celkovej anestézii na operačnej sále, ak to podmienky dovoľujú. (Úroveň dôkazu: A, Sila odporúčania: Silné odporúčanie)

Uhryznutie psom a mačkou je bežným typom zranení zvierat, pričom uhryznutie psom predstavuje asi 85 % - 90 % a uhryznutie mačkou predstavuje 5 % - 10 %, čo je tiež hlavnou príčinou vystavenia sa besnote u detí [25-26]. Ťažké rany po uhryznutí psom sú zvyčajne zložité, väčšinou vykazujú zložené zranenia, ako sú tržné rany, prepichnutie a rozdrvenie. Niektoré rany vyzerajú na povrchu neporušené, ale spodné tkanivá môžu byť devitalizované v dôsledku roztrhnutia, rozdrvenia alebo zhoršeného zásobovania krvou [27]. V porovnaní s celkovými ranami majú vyššie riziko infekcie, oneskoreného hojenia a tvorby patologických jaziev [28]. Uhryznutie mačkou sú zvyčajne bodné rany, ktoré s väčšou pravdepodobnosťou spôsobujú hlboké infekcie, ako sú abscesy, pyogénna artritída a osteomyelitída [29].

Manažment rán po expozícii besnote zahŕňa najmä výplach rany, dezinfekciu a chirurgický debridement, čo je dôležitá súčasť PEP. Štandardizovaná liečba rán môže nielen zabrániť infekcii vírusom besnoty, ale je tiež dôležitým základným kameňom prevencie infekcie inými patogénmi a podpory hojenia rán.

Irigácia rán je primárnym krokom v liečbe rán po expozícii besnote. Súčasné pracovné špecifikácie práce na prevenciu a likvidáciu vystavenia sa besnote v Číne vyžadujú dôkladné zavlažovanie všetkých miest uhryznutia a poškriabania po dobu asi 15 minút pomocou mydlovej vody (alebo iných slabo alkalických čistiacich prostriedkov, profesionálnych irigačných roztokov) striedavo s tečúcou vodou pod určitým tlakom, po čom nasleduje umytie rany fyziologickým roztokom a nakoniec použitie sterilnej absorpčnej vaty na odstránenie zvyškov tekutiny, aby sa predišlo zvyškom mydlovej vody alebo čistiacich prostriedkov] [3, Profesionálne zavlažovacie zariadenie môže udržiavať stabilný tlak a teplotu prietoku vody, meniť smer prietoku vody a uľahčovať zavlažovanie rôznych častí, vďaka čomu je vhodnejšie na zavlažovanie hlbokých a veľkých rán spôsobených vystavením besnote u detí.

Menšie rany bez zjavného krvácania majú slabú bolesť počas výplachu, ale hlboké a veľké ťažké rany majú intenzívnu bolesť počas výplachu, ktorú deti zvyčajne neznášajú. Na zabezpečenie účinnosti výplachu rany sa odporúča rutinná lokálna anestézia [3]. Počas lokálnej anestézie môže použitie jemnejšej ihly na prepichnutie kože a pomalé vstrekovanie lokálneho anestetika do tkaniva znížiť bolesť. Okrem toho pridanie vhodného hydrogenuhličitanu sodného k lidokaínu na zvýšenie pH môže tiež znížiť bolesť [31]. Pri hlbokých a veľkých ranách na hlave a tvári alebo viacnásobných ranách po celom tele deti väčšinou nevedia spolupracovať. Ak to podmienky dovoľujú, výplach rany sa môže vykonávať v celkovej anestézii na operačnej sále [32]. Celková anestézia na výplach rany poskytuje lekárom dobré podmienky na starostlivé výplach každej rany, aby sa zabezpečila účinnosť výplachu, a po výplachu je možné vykonať následný chirurgický debridement, najmä pri ranách s rozsiahlymi oblasťami defektov kože a mäkkých tkanív alebo v kombinácii s dôležitými poraneniami nervov a ciev [33].

Odporúčanie 4: Pri ranách spôsobených besnotou u detí, najmä pri poraneniach hlavy a tváre, sa odporúča rany predovšetkým čo najviac uzatvárať za predpokladu hodnotenia indikácií a štandardizovaného manažmentu rán. Ak to podmienky dovoľujú, môže sa vykonať jemné šitie rany. (Úroveň dôkazu: A, Sila odporúčania: Všeobecné odporúčanie)

Rany spôsobené besnotou majú zvyčajne vysoké riziko infekcie. Riziko infekcie by sa malo komplexne posudzovať z viacerých dimenzií vrátane miesta rany, stupňa kontaminácie, času do lekárskej návštevy, druhu zraneného zvieraťa a celkového stavu dieťaťa. Pri ranách s nízkym rizikom infekcie by sa malo primárne uzatváranie rany vykonávať čo najviac na základe štandardizovaného manažmentu rany [34-35]. Štúdie ukázali, že starostlivo vybrané uhryznutie u cicavcov môže byť primárne uzavreté s mierou infekcie približne 6 % [36].

Rany po uhryznutí psom majú relatívne nízke riziko infekcie. V súčasnosti viaceré randomizované kontrolované štúdie ukázali, že primárne uzavretie rán po uhryznutí psom po ošetrení rany nezvyšuje riziko pooperačnej infekcie rany [37-39]. Metaanalýza z roku 2014 o primárnom uzavretí rán po uhryznutí psom naznačila, že primárne uzavretie nezvýšilo riziko výskytu infekcie [40]. Rany po uhryznutí mačkou majú oveľa vyššiu mieru infekcie ako uhryznutie psom, asi o 20 % – 80 %, a vyskytujú sa skôr, už niekoľko hodín po poranení, takže primárne uzavretie by malo byť opatrné pri ranách po uhryznutí mačkou [41].

Z pohľadu miesta poranenia sú deti náchylnejšie na odhalenie hlavy a tváre. Hoci expozícia hlavy a tváre má vysoké riziko prepuknutia besnoty, v dôsledku bohatého zásobovania krvou a silnej antiinfekčnej schopnosti v oblasti hlavy a tváre je výskyt bakteriálnej infekcie po poranení nízky a primárny uzáver by sa mal vykonať čo najviac [40, 42].

Za normálnych okolností sa detské kožné rany hoja rýchlejšie, ale deti od 2 rokov do konca puberty majú vyššie riziko hyperplázie jaziev [43]. Zlé hojenie rán alebo zjavné jazvy môžu mať určitý vplyv na duševné zdravie a sociálnu adaptabilitu detí. Jemné šitie by sa malo vykonávať čo najviac, ak to podmienky umožňujú vyhnúť sa tvorbe jaziev. Jemné šitie vychádza zo základného konceptu kozmetického šitia, pričom jadrom je vrstvené zošívanie rany, aby sa zabezpečila jemná apozícia dermis a epidermis, a epidermálna apozícia by nemala dosiahnuť v podstate žiadne napätie [34]. V súčasnosti sú v Číne správy o uspokojivých pooperačných klinických účinkoch a zníženej miere infekcií pri primárnej sutúre rán po uhryznutí psom, čím sa úspešne predchádza deformácii tváre a ťažkej tvorbe jaziev u detí [44-45].

Odporúčanie 5: Pre rany z vystavenia sa besnote u detí sa odporúča vybrať vhodné vlhké hojivé obväzy alebo aplikovať technológiu podtlakovej terapie rany (NPWT) podľa stavu rany po ošetrení rany, aby sa podporilo hojenie rán a znížila sa tvorba jaziev. (Úroveň dôkazu: B, Sila odporúčania: Všeobecné odporúčanie)

Výsledky Winterovho [46] výskumu ukázali, že rany sa hoja rýchlejšie vo vlhkom prostredí, čím sa stali priekopníkmi teórie vlhkého hojenia. Základom vlhkého hojenia je používanie vlhkých obväzov na utesnenie rán, čím sa lokálne vytvára teplé, vlhké a nízkokyslíkové prostredie na podporu hojenia rán a zníženie tvorby jaziev, čo sa teraz stalo medzinárodne uznávanou štandardnou metódou liečby rán. Vlhké obväzy zahŕňajú hydrokoloidné obväzy, alginátové obväzy, penové obväzy atď. V klinickej práci by sa mali vybrať vhodné obväzy podľa charakteristík rôznych obväzov a špecifických podmienok rany [47-48]. Rany z expozície besnote u detí, ako špeciálny typ rán, sú vhodné aj na vlhké obväzy [49].

Technológia terapie rán negatívnym tlakom (NPWT) sa ukázala ako účinná metóda liečby rán, ktorá môže podporiť hojenie rán prostredníctvom viacerých mechanizmov [50]:

① Podtlak aktívne približuje okraje rany, čím výrazne znižuje množstvo opravy tkaniva potrebného na hojenie.

② Napätie a napätie tkaniva spôsobené negatívnym tlakom môže stimulovať rast granulačného tkaniva a podporovať tvorbu kapilár.

③ Negatívny tlak môže rýchlo odstrániť veľké množstvo exsudátu a zápalových látok lokálne z rán.

④ Podtlak môže odstrániť infekčné látky a znížiť bakteriálne zaťaženie rán. V súčasnosti sa technológia NPWT používa pri liečbe komplexných uhryznutí psami s dobrými výsledkami. Štúdie ukázali, že v porovnaní s tradičnými metódami liečby rán NPWT znižuje mieru infekcie a skracuje čas zotavenia [51].

Odporúčanie 6: Antibiotiká nie sú bežne potrebné na rany spôsobené besnotou u detí. Pri ranách s vysokým rizikom infekcie sa odporúča aplikovať antibiotiká s pediatrickými indikáciami na prevenciu infekcie. (Úroveň dôkazu: A, Sila odporúčania: Silné odporúčanie)

Existuje polemika o tom, či by sa antibiotiká mali bežne používať profylakticky na rany spôsobené vystavením besnote. Štúdie ukázali, že uhryznutie psom s nízkym rizikom (nezahŕňajúce nervy, krvné cievy, kosti, šľachy, kĺby atď.), ak sa dôkladne zavlaží a očistí do 8 hodín po poranení, sa môže dobre zahojiť bez profylaktického použitia antibiotík [52-53]. V súčasnosti sa väčšina odborníkov domnieva, že na rany s vysokým rizikom infekcie sa odporúčajú profylaktické antibiotiká [18, 54].

Rany s vysokým rizikom infekcie zahŕňajú:

① Zranenia pomliaždením zahŕňajúce hlboké tkanivá;

② Bodné rany (napríklad uhryznutie mačkou);

③ Rany uzavreté primárne po chirurgickom debridemente;

④ Rany na rukách, tvári alebo genitáliách;

⑤ Rany v blízkosti kostí, kĺbov alebo cievnych štepov;

⑥ Rany lokalizované v oblastiach s predchádzajúcou celulitídou alebo v oblastiach so zlou venóznou/lymfatickou drenážou;

⑦ Pacienti so závažnými základnými ochoreniami a imunodeficienciou;

⑧ Pacienti, ktorí nedostali liečbu rán 8 hodín po poranení atď. [55].

Na profylaktické protiinfekčné opatrenia by sa mali používať širokospektrálne antibiotiká, ktoré môžu pokryť orálnu flóru zranených zvierat, ako sú psy a mačky (ako sú druhy Pasteurella, druhy Capnocytophaga a anaeróbne baktérie) a povrchovú flóru kože detí (ako sú druhy Staphylococcus, streptokok skupiny A atď.). Pre rany po expozícii besnoty u detí je prvou voľbou profylaktickej antiinfekčnej liečby perorálny amoxicilín/klavulanát draselný počas 3-5 dní [54]. Amoxicilín/klavulanát draselný sa ukázal ako bezpečný a účinný pri rôznych detských infekčných ochoreniach a dávkovanie by sa malo upraviť podľa veku podľa návodu pri používaní [56]. Ak sú deti alergické na amoxicilín, možno zvážiť iné beta-laktámové antibiotiká s pediatrickými indikáciami. Upozorňujeme, že fluorochinolónové antibiotiká sú kontraindikované u detí mladších ako 18 rokov.

V. Zásady aplikácie vakcíny proti besnote u detí

Odporúčanie 7: Deti s expozíciou besnote by mali dostať očkovanie proti besnote čo najskôr a imunizačnú schému je možné zvoliť podľa veku a rizika expozície. U detí mladších ako 2 roky má byť miestom očkovania anterolaterálny stehenný sval, pričom sa treba vyhnúť injekcii do sedacieho svalu. (Úroveň dôkazu: A, Sila odporúčania: Silné odporúčanie)

PEP by sa mala začať čo najskôr po vystavení besnote. Očkovanie proti besnote je základným opatrením PEP a kľúčovým prostriedkom prevencie besnoty. V súčasnosti má Čína hlavne tri typy vakcín proti besnote s rôznymi bunkovými substrátmi: primárna vakcína z obličkových buniek škrečka (PHKCV), purifikovaná vakcína proti Vero bunkám (PVRV) a vakcína s ľudskými diploidnými bunkami (HDCV). V súčasnosti schválené vakcíny proti besnote v Číne, či už na preexpozičnú profylaxiu alebo PEP, sa všetky podávajú intramuskulárnou injekciou a bez ohľadu na dospelých alebo deti, jedna dávka je 1 dávka. „Špecifikácie práce na prevenciu a likvidáciu besnoty (vydanie 2023)“ pridali schému imunizácie 2-1-1 (záhrebský režim: 1 dávka na dvoch miestach v deň 0, 1 dávka na 7. a 21. deň) na základe pôvodnej 5-dávkovej imunizačnej schémy (režim Essen: 1 dávka každý deň, 3 deň, 3 deň 28). Všetky schválené kvalifikované vakcíny môžu používať 5-dávkovú imunizačnú schému, zatiaľ čo imunizačná schéma 2-1-1 je použiteľná len pre vakcíny proti besnote, ktoré boli schválené pre túto schému v Číne [3, 30]. Deti reexponované do 3 mesiacov po ukončení celého cyklu očkovania proti besnote nepotrebujú posilňovaciu vakcináciu. Deti reexponované 3 mesiace alebo viac po ukončení celej kúry by mali dostať 1 dávku vakcíny proti besnote na posilňovaciu vakcináciu v deň 0 a deň 3, v tomto poradí.

Predchádzajúce rozsiahle štúdie ukázali, že imunizačná schéma 2-1-1 aj 5-dávková imunizačná schéma majú dobrú imunogenicitu a bezpečnosť, bez významného rozdielu vo výskyte nežiaducich reakcií medzi týmito dvoma režimami [57-59]. Jedna štúdia však zahŕňala 1 109 detí v predškolskom veku používajúcich 5-dávkovú imunizačnú schému a 1 267 s použitím 2-1-1 imunizačnej schémy na očkovanie proti besnote. Klinické symptómy sa pozorovali 30 minút po každej vakcinácii a telefonické sledovanie sa uskutočnilo 24, 48 a 72 hodín po imunizácii. Výsledky ukázali, že incidencia horúčkovej reakcie po prvých 2 dávkach v režime 2-1-1 bola signifikantne vyššia ako incidencia vyvolaná prvou 1 dávkou v režime Essen, čo môže súvisieť s vysokou rýchlosťou metabolizmu a zlou schopnosťou regulácie teploty u detí predškolského veku [60]. Ďalšie výsledky štúdie ukázali, že imunizačná schéma 2-1-1 môže dosiahnuť vyššie titre neutralizačných protilátok a vyššiu mieru sérokonverzie v kratšom čase [61], čo môže mať pozitívny význam pre vysoko rizikové expozície, ako je expozícia hlavy a tváre alebo mnohopočetné rany po celom tele u detí. Ošetrujúci lekári by preto mali komplexne analyzovať a zvoliť očkovaciu schému na základe veku dieťaťa a rizika expozície.

Vakcíny proti besnote by sa mali vyhýbať injekcii do zadku dieťaťa, pretože tuková vrstva zadku je hrubá, s relatívne malým počtom buniek prezentujúcich antigén v tukovom tkanive, čo môže ovplyvniť imunogenicitu vakcíny, a stredná strana zadku má sedací nerv, ktorý môže byť poškodený [62]. Deťom vo veku 2 roky a starším sa vakcíny proti besnote majú podať do deltového svalu nadlaktia. U detí mladších ako 2 roky, keďže vývoj deltového svalu nastáva neskôr ako anterolaterálny stehenný sval, miestom očkovania by mal byť anterolaterálny stehenný sval.

Odporúčanie 8: Pre deti s expozíciou besnote, ktoré sa podrobujú očkovaniu podľa národného imunizačného programu,vakcíny proti besnotesa má podávať podľa bežnej imunizačnej schémy. (Úroveň dôkazu: A, Sila odporúčania: Silné odporúčanie)

V súčasnosti sú všetky vakcíny proti besnote predávané v Číne inaktivované vakcíny. Štúdie potvrdili, že inaktivované vakcíny možno podávať s inými vakcínami (či už inaktivovanými alebo živými oslabenými vakcínami) v akomkoľvek časovom intervale bez toho, aby došlo k interferencii s imunitnými odpoveďami alebo k výraznému zvýšeniu rizika nežiaducich reakcií [63-64]. Niektoré deti, najmä malé deti, sú v procese očkovania v rámci imunizačného programu. Akonáhle dôjde k expozícii besnote, PEP by sa mala začať okamžite, vrátane očkovania proti besnote podľa normálnej schémy. Počas očkovania proti besnote sa môžu podávať aj iné vakcíny podľa bežnej imunizačnej schémy, ale prioritou je očkovanie proti besnote.

VI. Princípy aplikácie pasívneho imunizačného činidla proti besnote u detí

Odporúčanie 9: Pre deti vystavené besnote, ak sú potrebné pasívne imunizačné činidlá proti besnote, sa uprednostňujú produkty s jasnými pediatrickými indikáciami, ak to podmienky dovoľujú. (Úroveň dôkazu: A, Sila odporúčania: Silné odporúčanie)

Pasívne imunizačné činidlá proti besnote patria k externe získaným neutralizačným protilátkam proti vírusu besnoty (RVNA), ktoré dokážu neutralizovať vírusy lokálne na ranách bez toho, aby prešli imunitnou odpoveďou tela, čím chránia telo pred infekciou pred vytvorením autoimunitnej bariéry. Čínske „Špecifikácie práce na prevenciu a likvidáciu vystavenia besnote (vydanie z roku 2023)“ stanovujú, že pre expozíciu úrovne III, expozíciu úrovne II so závažnou imunodeficienciou alebo expozíciu úrovne II na hlave a tvári, keď nemožno určiť zdravotný stav poškodzujúceho zvieraťa, by sa pasívne imunizačné činidlá proti besnote mali použiť čo najskôr štandardizovaným spôsobom [3]. V súčasnosti pasívne imunizačné činidlá proti besnote klinicky používané v Číne zahŕňajú najmä ľudský imunoglobulín proti besnote (HRIG) a monoklonálnu protilátku proti vírusu besnoty (RmAb).

HRIG pochádza z ľudskej krvi a v endemických oblastiach je zvyčajne nedostatok. Odhaduje sa, že celosvetovo menej ako 2 % pacientov s expozíciou úrovne III používa HRIG [1]. Od uvedenia HRIG na trh v roku 1974 boli v priebehu rokov publikované štúdie o jeho bezpečnosti a účinnosti, ale existuje len málo štúdií o HRIG u detí. Iba 1 z 3 produktov HRIG na americkom trhu zverejnil údaje o bezpečnosti a účinnosti u detí [65]. Časti o pediatrických liekoch v pokynoch k produktu HRIG v Číne zvyčajne uvádzajú „Pre túto položku sa neuskutočnil žiadny špecifický cielený skúšobný výskum a neexistujú žiadne systematické a spoľahlivé referenčné dokumenty“ alebo „Bezpečnosť a účinnosť tohto produktu u detí nebola stanovená. Pri použití sa riaďte lekárskymi radami.“

RmAb je nový typ pasívneho imunizačného činidla proti besnote vyvinutý a vyrobený pomocou modernej technológie genetického inžinierstva v posledných desaťročiach. Má sa za to, že má výhody, ako je vysoká čistota, vysoká ochranná účinnosť, vysoká bezpečnosť, nízke nežiaduce reakcie a udržateľná veľkovýroba s dobrými vyhliadkami na klinickú aplikáciu pri PEP proti besnote [66]. V súčasnosti boli na uvedenie na trh v Číne schválené 2 produkty RmAb: Ormutivimab Injection (Xunke®) od North China Pharmaceutical a Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) od Sinomab Biopharmaceutical. Ako domáca RmAb, gén protilátky Ormutivimab Injection pochádza od zdravých dobrovoľníkov. Je to plne ľudská monoklonálna protilátka pripravená pomocou technológie genetickej rekombinácie. V porovnaní s myšacími monoklonálnymi protilátkami a ľudskými/myšími chimérickými monoklonálnymi protilátkami alebo humanizovanými monoklonálnymi protilátkami vyrobenými pomocou technológie umelej modifikácie neobsahuje myšacie gény IgG a nemá žiadnu heterogenitu, čím sa výrazne znižuje výskyt nežiaducich reakcií. Experimenty s injekčným ormutivimabom na zvieratách potvrdili, že jeho neutralizačná schopnosť môže pokryť všetky kmene pouličného vírusu v čínskej populácii [67] a výsledky jeho klinického skúšania fázy III ukázali, že miera sérokonverzie v skupine s injekčným ormutivimabom + na 7., 14. a 42. deň bola vyššia ako v skupine s vakcínou HRIG + [68]. Po uvedení lieku na trh Ormutivimab Injection vykonal aj pediatrickú klinickú štúdiu fázy III, ktorá preukázala, že v kombinácii s vakcínou proti besnote má dobrú ochrannú účinnosť a bezpečnosť u populácií vystavených vírusu besnoty úrovne III mladších ako 18 rokov [69]. V máji 2024 Národná správa lekárskych produktov schválila rozšírenie použiteľnej populácie Ormutivimab Injection na deti vo veku 2 rokov a staršie.

Ako vysoko purifikovaná neutralizačná protilátka typu IgG 1 proti vírusu besnoty bola RmAb potvrdená zahraničnými štúdiami ako bezpečnosť a účinnosť u detí mladších ako 2 roky [70]. V pediatrickej fáze III klinickej štúdie Ormutivimab Injection v Číne vstúpili do skúšobnej skupiny aj 2 deti mladšie ako 2 roky, bez hlásených zjavných nežiaducich udalostí a bez výskytu besnoty počas obdobia sledovania. Zároveň do pediatrickej klinickej štúdie Zemelvibart Mazoreltivimab Injection vo veku 0 až 17 rokov boli zaradené aj deti mladšie ako 2 roky, pričom doteraz neboli hlásené žiadne zjavné nežiaduce udalosti. Preto v prípade detí mladších ako 2 roky s extrémne vysokým rizikom vystavenia sa besnote, na získanie lepšej ochrany možno zvážiť RmAb na základe úplného získania informovaného súhlasu od ich opatrovníkov.

Odporúčanie 10: Pre deti s vystavením besnote s vysokým rizikom expozície (ako je expozícia hlavy a tváre) alebo expozíciou na špeciálnom mieste (ako sú prsty na rukách, nohách, špička nosa, ušný ušný ušný ušný ušný ušný ušný ušný ušný boltec a vonkajšie pohlavné orgány mužov atď.), alebo deti so slabou toleranciou na stimuláciu bolesti alebo podstupujúce očkovanie podľa národného imunizačného programu, ak sú potrebné pasívne imunizačné činidlá proti besnote, RmAb s vyšším výskytom nežiaducich účinkov na iné vakcíny a nižším ochranným účinkom PEP. (Úroveň dôkazu: A, Sila odporúčania: Silné odporúčanie)

Vlastné vlastnosti detí vedú k náchylnosti k vyššiemu riziku vystavenia, ako je vystavenie hlavy a tváre alebo viacnásobné vystavenie celému telu, ako aj možné oneskorené lekárske návštevy, nespolupracujúce fyzikálne vyšetrenie a ošetrenie rán po poranení, s vyšším rizikom prepuknutia besnoty, čo predstavuje určité výzvy pre štandardizovaný manažment po expozícii. Medzi dôvody vysokého rizika a rýchlej progresie vystavenia hlavy a tváre patria:

① Hlava a tvár majú bohaté nervy a vírusy môžu ľahšie preniknúť do nervov zo svalového tkaniva;

② Blízko centrálneho nervového systému, s krátkym časom pre retrográdny vstup vírusu (rýchlosť retrográdnej difúzie vírusu je asi 5-100 mm/d) [2, 71]. Viacnásobná expozícia v celom tele je náchylná na vynechané rany a množstvo vírusu, ktorý vstupuje, je relatívne veľké, tiež náchylné na prelomovú infekciu.

Výhody RmAb zahŕňajú menší vplyv na aktívnu imunitu vyvolanú vakcínou a vyššiu ochrannú účinnosť. Napríklad údaje zo štúdie účinnosti a bezpečnosti Ormutivimab Injection u pediatrických populácií s expozíciou úrovne III ukázali, že na 7. deň bola miera sérokonverzie v skupine s injekciou Ormutivimab + vakcína významne vyššia ako v skupine s vakcínou HRIG + a na 14. a 42. deň bola hladina neutralizačných protilátok v skupine s injekciou Ormutivimab [69 + vakcína v skupine s ormutivimabom výrazne vyššia ako v skupine s vakcínou HRIG9+]. Preto pre deti s vysokým rizikom expozície má RmAb oproti HRIG zjavné výhody.

Expozície na špeciálnych miestach, ako sú prsty na rukách, nohách, špička nosa, ušný ušný boltec a mužské vonkajšie genitálie, nie sú v klinickej praxi nezvyčajné. Tieto miesta majú relatívne menej subkutánneho mäkkého tkaniva a môžu prijať menší objem tekutiny, čo obmedzuje injekčnú dávku pasívnych imunizačných činidiel. Tieto miesta by mali používať maximálne prijateľné lokálne množstvo, aby sa predišlo nepriaznivým následkom, ako je kompartmentový syndróm a nekróza tkaniva. Ak po injekcii všetkých rán zostáva pasívne imunizačné činidlo, malo by sa vstreknúť do svalov mimo miesta vpichu vakcíny [3]. Výhoda RmAb spočíva vo vyššej koncentrácii produktu. Ormutivimab Injection je 200 IU/ml (odporúčaná dávka 20 IU/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab Injection je 6 mg/2 ml (odporúčaná dávka 0,3 mg/kg), zatiaľ čo HRIG je 200 IU/2 ml (odporúčaná dávka 20 IU/kg). U detí s rovnakou telesnou hmotnosťou môže použitie RmAb znížiť celkový objem injekčnej tekutiny o 50 % v porovnaní s HRIG, čo umožňuje získať viac neutralizujúcich protilátok lokálne na špeciálnych miestach, čím sa zlepší ochrana a zároveň sa znížia lokálne nežiaduce reakcie.

Vďaka vysokej špecifickej aktivite RmAb, nižšiemu obsahu celkového proteínu vstreknutému do ľudského tela, nižšej viskozite a osmotickému tlaku blízkemu fyziologickému osmotickému tlaku je výskyt lokálnych nežiaducich reakcií bolesti nižší ako HRIG [68]. Deti majú vo všeobecnosti nízku toleranciu k stimulácii bolesti. Očakáva sa, že použitie RmAb s menšou bolesťou zvýši komplianciu detí s injekciou pasívneho imunizačného činidla.

Yang Lei a kol. [72] analyzovali väzbovú aktivitu HRIG a Ormutivimab Injection so 6 živými oslabenými vakcínami (živé oslabené vakcíny proti ovčím kiahňam 1 a 2, živá oslabená vakcína proti japonskej encefalitíde, kombinovaná živá oslabená vakcína proti osýpkam, mumpsu a ružienke, lyofilizovaná živá oslabená vakcína proti hepatitíde A a živá oslabená atenuovaná vakcína proti ovčím kiahňam). Výsledky ukázali, že HRIG mal rôzne stupne väzby s vybranými 6 živými oslabenými vakcínami, zatiaľ čo injekcia Ormutivimabu sa neviazala so žiadnou zo 6 živých oslabených vakcín. Táto štúdia naznačuje, že HRIG má nešpecifickú väzbu so živými oslabenými vakcínami, čo môže ovplyvniť imunitný účinok živých oslabených vakcín, zatiaľ čo Ormutivimab Injection nemá takmer žiadnu interferenciu s inými vakcínami. Preto súčasné pracovné špecifikácie na prevenciu a likvidáciu expozície besnote a pokyny HRIG jasne stanovujú, že iné živé oslabené vakcíny by sa mali odložiť podľa potreby po injekcii HRIG, ale RmAb nemusí zvažovať odklad. Preto, aby sa predišlo interferencii s imunitnými odpoveďami na iné vakcíny, keď deti podstupujúce imunizačný program očkovanie živými atenuovanými vakcínami súčasne zažijú expozíciu besnote, ak sú potrebné pasívne imunizačné činidlá, RmAb sa odporúča pre PEP.

Odporúčanie 11: Pre deti s expozíciou besnote s ťažkou imunodeficienciou, bez ohľadu na to, či už predtým dostali kompletné očkovanie proti besnote, by sa okrem štandardizovaného ošetrenia rán a kompletnej vakcinácie proti besnote pre túto expozíciu mali použiť aj pasívne imunizačné činidlá proti besnote, pričom RmAb sa odporúča ako prvá voľba pre pasívne imunizačné činidlá. (Úroveň dôkazu: A, Sila odporúčania: Silné odporúčanie)

Viaceré etiológie môžu spôsobiť závažnú imunodeficienciu u detí, ako sú deti infikované HIV s počtom CD4+ T lymfocytov (CD4), ktorý nespĺňa normy (do 5 rokov: počet CD4 <25 %; 5 rokov a starší: počet CD4 <200 buniek/mm3) [73]. Takéto deti môžu mať nedostatočnú odpoveď na vakcíny proti besnote. WHO odporúča použiť optimálny režim PEP, vrátane veľmi dôkladného výplachu rany, kompletného očkovania kvalitnými vakcínami a aplikácie kvalitných pasívnych imunizačných prostriedkov. Ak to podmienky dovoľujú, RVNA možno detegovať po 2-4 týždňoch, aby sa posúdilo, či sú potrebné ďalšie dávky vakcíny [2]. Súčasný výskum zistil, že RmAb má vysokú bezpečnosť, menší vplyv na aktívnu imunitu a silnejšiu ochrannú účinnosť, preto sa v tejto situácii odporúča ako prvá voľba na získanie optimálnej ochrany.

Odporúčanie 12: Ak majú deti vystavené besnote veľa rán a pasívne imunizačné činidlo proti besnote vypočítané podľa telesnej hmotnosti nestačí na infiltráciu a injekciu do všetkých rán, odporúča sa pred injekciou vhodne zriediť 0,9 % roztokom chloridu sodného na dostatočný objem. (Úroveň dôkazu: A, Sila odporúčania: Silné odporúčanie)

Deti vystavené besnote, najmä malé deti, majú zvyčajne nižšiu telesnú hmotnosť. Ak sú rany relatívne hlboké a veľké, alebo sa v tele nachádzajú viaceré rany, dokumenty WHO o pozícii vakcíny proti besnote a súčasné čínske špecifikácie práce na prevenciu a likvidáciu vystavenia besnote odporúčajú vhodne riediť pasívne imunizačné činidlá proti besnote 0,9 % roztokom chloridu sodného, ​​aby sa zabezpečila dobrá infiltrácia všetkých rán [1, 3]. Ak sú rany vynechané bez použitia pasívnych imunizačných činidiel, existuje riziko prelomovej infekcie. V súčasnosti stále chýba výskum minimálnej koncentrácie, na ktorú možno HRIG a RmAb riediť.

VII. Zásady prevencie tetanu pri expozícii detí besnote

Odporúčanie 13: Deti vystavené besnote by mali predchádzať tetanu podľa požiadaviek národnej normy. (Úroveň dôkazu: A, Sila odporúčania: Silné odporúčanie)

Väčšina rán po expozícii besnotou je kontaminovaná slinami cicavcov a patrí k vysokorizikovej expozícii tetanu, najmä bodné rany spôsobené uhryznutím mačiek, ktoré nie je ľahké dôkladne zavlažovať a dezinfikovať, s väčšou pravdepodobnosťou vedú k tetanu [74-75]. Štúdia preskúmala a analyzovala 151 literatúry o tetanu pre dospelých vydanej v Číne od 1. januára 2000 do 30. októbra 2022 a zistila, že tetanus spôsobený poranením zvieraťa predstavoval 4,71 %, čo je 5. miesto medzi príčinami zranení [76]. Preto „Špecifikácie práce na prevenciu a likvidáciu besnoty (vydanie 2023)“ novo pridaný obsah o prevencii tetanu, ktorý vyžaduje, aby kliniky na prevenciu a likvidáciu besnoty, ktoré musia vykonávať prevenciu a likvidáciu tetanu, boli vybavené vakcínami proti tetanu a ich pasívnymi imunizačnými látkami, a klinickí lekári by mali predchádzať tetanu štandardizovaným spôsobom u pacientov s besnotou.

Čína začala začleňovať DTP vakcínu do národnej plánovanej imunizácie v roku 1978. S výnimkou mimoriadne špeciálnych okolností (ako je zlyhanie pri podaní DTP vakcíny v dôsledku choroby) majú deti v Číne v súčasnosti v minulosti základné očkovanie proti tetanu. Preto podľa „Špecifikácií diagnostiky a liečby neonatálneho tetanu (vydanie z roku 2024)“, ktoré vydala Národná zdravotná komisia, deti s expozíciou besnote mladšie ako 11 rokov s anamnézou základnej imunizácie proti tetanu nemusia uvažovať o prevencii tetanu. Pre deti staršie ako 11 rokov, ak čas od poslednej dávky vakcíny obsahujúcej zložky tetanového toxoidu do tohto poranenia je ≥5 rokov, ale <10 rokov, deti s vysokorizikovým vystavením tetanu musia tentoraz dostať 1 dávku posilňovacej vakcíny; ak je čas od poslednej dávky vakcíny obsahujúcej zložky proti tetanu do tohto poranenia ≥10 rokov, všetky deti musia dostať 1 dávku posilňovacej vakcíny; vo všetkých vyššie uvedených situáciách nie sú potrebné pasívne imunizačné činidlá proti tetanu [77]. U detí do 6 mesiacov, ktoré neabsolvovali základnú imunizáciu proti tetanu, ak je po zhodnotení potrebná prevencia tetanu, možno na dočasnú prevenciu použiť prostriedky pasívnej imunizácie proti tetanu a neodporúča sa podávať DTP vakcínu vopred. Súčasné vstrekovanievakcína proti besnotea vakcína proti tetanu je realizovateľná. Aby sa znížil výskyt lokálnych nežiaducich reakcií, tieto dve vakcíny sa môžu podať do ľavého a pravého deltového svalu; ak je z nejakého dôvodu (napríklad pri použití imunizačnej schémy 2-1-1 na očkovanie proti besnote) potrebné ich vstreknúť do toho istého deltového svalu, miesta očkovania oboch vakcín by mali byť od seba vzdialené aspoň 2,5 cm [3].

VIII. Psychologická intervencia po vystavení sa besnote u detí

Odporúčanie 14: Odporúča sa venovať pozornosť duševnému zdraviu detí vystavených besnote av prípade potreby vykonať psychologickú intervenciu na prevenciu PTSD. (Úroveň dôkazu: B, Sila odporúčania: Silné odporúčanie)

Okrem toho, že expozícia besnote u detí spôsobuje fyzické poškodenie, môže mať vplyv aj na duševné zdravie detí, ale dlho sa zanedbáva. Prieskum v Spojených štátoch amerických zistil, že väčšina zdravotníckych zariadení nemá zavedené plány manipulácie alebo intervenčné opatrenia pre psychosociálne problémy detí pohryzených psami [78]. Bežné psychologické následky po uhryznutí detí psom zahŕňajú PTSD, cynofóbiu, nočné mory a symptómy úzkosti a vyhýbavé správanie [79], pričom PTSD je najbežnejšia, najmä pri silnom uhryznutí alebo tých, ktoré zahŕňajú hlavu a tvár. Bežné príznaky zahŕňajú traumatické flashbacky, opakujúce sa nočné mory, generalizovanú úzkosť a hypervigilanciu. Ak sa tieto symptómy neliečia, môžu pretrvávať roky a vážne ovplyvniť sociálny a emocionálny vývoj detí [80]. Zhan Zhiqun a kol. [81] retrospektívne analyzovali 105 pacientov s ťažkou expozíciou besnote liečených na klinike poranení zvierat Medzinárodnej lekárskej nemocnice Zhuang pridruženej k Univerzite čínskej medicíny v Guangxi od januára 2020 do decembra 2022, pričom zistili, že najvyšší podiel (43,8 %) predstavovali deti vo veku ≤ 14 rokov. Jeden rok po úraze bolo 40 z týchto detí sledovaných telefonicky a 9 detí (22,5 %) malo skóre UCLA PTSD-RI ≥35, čo naznačuje možnú PTSD. V prípadoch s možnou PTSD boli zranenými zvieratami väčšinou psi, miestami poranenia bola väčšinou hlava a pacientky boli viac ako muži. Experti na hodnotenie sa preto domnievajú, že duševné zdravie detí vystavených besnote si vyžaduje pozornosť, posttraumatická stresová porucha by mala byť ostražitá a mali by sa konzultovať odborníci na detskú psychológiu, aby v prípade potreby čo najskôr pomohli psychologickej intervencii.

Tento konsenzus je založený na existujúcich dôkazoch v literatúre doma aj v zahraničí, pričom sa dosiahol konsenzus odborníkov o prevencii a likvidácii vystavenia deťom v Číne besnote. Jeho obsah sa môže ďalej aktualizovať, keď sa objavia nové dôkazy. Tento konsenzus poskytuje iba odporúčania pre klinický zdravotnícky personál a nemá záväznú platnosť. Vzhľadom na rozdiely v medicínskom prostredí v rôznych regiónoch je pred použitím tohto konsenzu tiež potrebné skombinovať aktuálne miestne podmienky a osobné želania.